New Trends In Management Of Pancreatic Trauma:

Maher Mahmoud Selim Ashmawe

فى عام 1927 وصف العالم ترافراس اصابة البنكرياس فى انجلترا على مجموعة من النساء.موقع البنكرياس فى عمق البطن يجعل من الصعب اصابته وتكون هذه الاصابة اما عن طريق جرح نافذ عميق او اصابة مباشرة للجزء العلوى من البطن صدمة قوية، وعندئذ يجب وضع اصابة البنكرياس فى الاعتبار.بالرغم من ان حوالى ثلثى اصابات النكرياس وسببة الاصابات النافذة الا انه قد ظهرت مؤخرا زيادة فى حوادث الاصابة البنكرياسية الصريحة، والتى غالبا ما تكون الاصابة فيها عن طريق حوادث الطرق والمشاجرات.ان اصابة البنكرياس غالب ما تحدث فى سن الشبلب وتحدث نسبة اصابة البنكرياس فى الاطفال بنسبة 90% نتيجة الاصابات الرضية.ان معدل الوفيات بعد الاصابات النافذة يتراوح بين 13-32 % لذلك فان معظم الوفيات يكون لها علاقة باصابات اعضاء اخرى مع اصابة الاوعية الدموية الرئيسية التى تؤدى الى نزيف داخلى.تمثل الاصابات المدنية المشاكل الصحية الرئيسية التى تؤثر على كل الاعمار سواء عن طريق حوادث الطرق او مشاكل العنف المدنى التى تمثل حوالى 10% من اصابات البطن الرئيسية.تصنف الاصابات البنكرياسية طبقا لتصنيف لجنة الجمعية الامريكية للاصابات الجراحية الى 5 درجات، تتراوح من الكدمة البسيطة والتمزق السطحى بدون اصابة فى القنوات البنكرياسية الى اصابة عميقة بالبنكرياس مع اصابة القنوات البنكرياسية.ان اسباب اصابات البنكرياس تتمثل فى اصابات نافذة مثل الطلق النارى والبندقية او طعنة باله حادة من الخلف الى الامام واصابات رضية مثل حوادث الطرق وحوادث الدراجات خاصة فى الاطفال ، كما تحدث اصابة البنكرياس اثناء العمليات الجراحية بالمنظار مثل استئصال المرارة والطحال وجراحة المسالك البولية.واعراض اصابة البنكرياس تكون قليلة مثل الم بالبطن،الم الظهر، سكون حركه الامعاء والم شديد عند الفحص المباشر للبطن وهذه الاعراض تكون مصحوبة بزيادة فى نبضات القلب وممكن ان تحدث غيبوبة وانخفاض كمية البول وتدهور فى وظائف الكلى.تمثل اصابة الطحال النسبة الاعلى من اصابة البطن حوالى 57.2% الى اصابة المعدة التى تمثل النسبة الصغرى وهى 2 %.ومضاعفات اصابة البنكرياس تشمل ناثور البنكرياس والحويصلات الكاذبة للبنكرياس والخواريج داخل البطن والنزيف الشديد لبعض الاوعية الدموية الملاصقة للبنكرياس يمكن ان يؤدى الى الوفاة ونزيف ما بعد التدخل الجراحى.ان تشخيص اصابة البنكرياس ، فى حالات الاصابة القوية المباشره من الامام للخلف للبطن فهؤلاء المرضى يلزمهم الفحص الطبى الشامل ووسائل غير نافذة مثل الاشعة العادية والاشعة التليفزيونية والاشعة المقطعية بالكمبيوتر واشعة الرنين المغناطيسى ووسائل اخرى نافذة مثل الغسيل البريتونى ومناظير القنوات البنكرياسية والنظار الجراحى الذى يعتبر كوسيلة علاجية وليست تشخيصية فحسب، وتلعب الاشعة التليفزيونية دورا هاما فى تشخيص النزيف داخل التجويف البريتونى او خلفه بدون مخاطر الاشعاع او الصبغات.الاشعه المقطعية بالكمبيوتر لها الالوية فى تشخيص الاصابات فى المرضى المستقرين ظاهريا مع نتيجة ايجابية او متعادلة فى الغسيل البريتونى التشخيصى او مع المرضى الذين يصعب اجراء الغسيل البريتونى التشخيصى لهم. على سبيل المثال الحوامل والسمنه المفرطة او اصابات البطن النافذة بالاضافه الى القدره العالية للاشعة المقطعية فى تحديد كميات النزيف فى التجويف البريتونى وحساسيته فى تشخيص اصابات الاعضاء داخل البطن حتى الواقعة منها خلف التجويف البريتونى وتساعد ايضا على تجنب اجراء عمليات غير ضرورية لاصابات بسيطة بسيطة قد تسبب نزيف داخلى بسيط.على الرغم من ان الغسيل البريتونى التشخيصى وسيلة نافذة الا انه وسيله سريعه،رخيصة، دقيقة فى تشخيص النزيف الداخلى وامنه الى حد ما.ان تحليل متكرر لنسبة الاميلاز فى الدم التى تعطى مؤشر على الاصابة ولا يتخذ قرار باستكشاف البطن عند ارتفاعه.الاشعة بالرنين المغناطيسى ، منظار القناه البنكرياسية الارتجاعية يلعب دورا فى اصابات البنكرياس الغير نافذة.المنظار الجراحى تم استخدام حديثا فى اصابات البطن واصابات الاعضاء داخل الصدر فى اصابات اعلى البطن او الجزء السفلى من الصدر مع صعوبة رؤية الطحال والامعاء الدقيقة واكتشاف النزيف داخل التجويفى البريتونى، وقد تطور المنظار الجراحى من اجراء عمليات استكشاف غير ضرورية.والتى لم يحد منها استخدام الاشعة المقطعية والغسيل البريتونى بالاضافه الى استخدام المناظير العلاجية فى العديد من الاصابات.وحالات اصابة البنكريا تتدرج من اصابة بسيطة الى اصابة معقدة للبنكرياس وحسب درجة الاصابة ومكان الاصابة او المشاكل الناتجة عن الاصابة كلا حسب نوعيتة يتم علاجة وما يترتب علية، فمثلا ففى الاصابات البسيطة بدون اصابة القناه البنكرياسية فليزمها استئصال ذيل البنكرياس مع وضع تصريف خارجى.اما فى حالة وجود قطع فى اقصى البنكرياس مع اصابة رضية بنسيج البنكرياس واشتباه اصابة بالقناه البنكرياسية عندئذ يوضع المريض تحت احتمالات ثلاثة :1- المريض مستقر ولا يوجد اصابة بالطحال نستأ صل الجزء المصاب من البنكرياس مع الحفاظ على الطحال مع وضع تصريف خارجى.2- المريض غير مستقر – تصريف خارجى.اما فى حاله وجود قطع فى ادنى البنكرياس مع اصابة رضية واشتباة اصابة بالقناه البنكرياسية عندئذ يوضع المريض تحت احتمالات ثلاثة :1- المريض مستقر والقطع مرئى فيلزمة عمل اشعة على القنوات البنكرياسية، ففى حالة عدم وجود اصابة بالقناه البنكرياسية- تصريف خارجى.2- المريض غير مستقر – عمل تصريف خارجى.3- المريض مستقر القطع غير المرئى- عمل تصريف خارجى مع استثناء البواب.اما فى حاله الاصابة العميقة فى راس البنكرياس مع الاثنى عشر:1- الازلة التامة للاوعية الدموية لراس البنكرياس مع الاثنى عشر.2- استئصال البنكرياس والاثنى عشر مع اعادة بناء الاعضاء.3- اصابة متوسطة الى اصابة عميقة للبنكرياس والاثنى عشر – تصريف خارجى مع استثناء البواب.4- اصابة بسيطة للبنكرياس والاثنى عشر – تصريف خارجى للبنكرياس.ان اصابة البنكرياس فى الاطفال تحدث نتيجة اصابة شديدة للبطن مثل الاعتداء على الاطفال ، الاصابة نتيجة حوادث الدراجات وسقوط وزن ثقيل على البطن او سقوط جسم صلب اعلى البطن.واعراض اصابة البنكرياس فى الاطفال الام فى الجزء العلوى من البطن ويصاحب اصابة البنكرياس اعضاء اخرى مثل الطحال والكليه مع ارتفاع فى نسبة الاميلاز وعدد كرات الدم البيضاء.عند عمل اشعه فوق صوتية على البطن نرى كبر حجم البنكرياس مع وجود سائل حول البنكرياس .اما فى الاشعه المقطعية للبنكرياس نرى اصابة القناة البنكرياسية، اصابه جسم البنكرياس مع وجود سائل حول البنكرياس.ومضاعفات اصابة البنكرياس فى الاطفال تشمل التهاب البنكرياس، الاكياس الكاذبة للبنكرياس وتكوين خواريج داخل البطن.وعلاج اصابة البنكرياس لدى الاطفال تتمثل فى نوعية الاصابة ودرجة الاصابة والمشاكل الناتجه عن الاصابة كلا حسب نوعيتة يتم علاجة.اصابة البطن النافذة تحدث اما عن طريق جرح من طلق نارى او طعنه باله حادة او اصابة بندقية وتكون هذه الاصابة مصحوبة باصابات اعضاء اخرى مثل المعدة وتمثل من اصابات البطن والكبد والحجاب الحاجز والاوعية الدموية الرئيسية والاوعية الدموية البسيطة والطحال والامعاء الدقيقة والامعاء الغليظة والاثنى عشر والقنوات الصفراوية والحالب.والهدف من ذلك البحث هو الحفاظ على المصابين من الصدمات والجروح النافذة وذلك بالكشف المبكر للاصابة حتى لا تتدهور حالة المصابين فى اى جزء من البنكريا تؤدى فى بعض الاحيان الى الوفاه وايضا لوضع الضوء على الاساليب الطبية الحديثة فى تشخيص وعلاج اصابات البنكرياس وايضا وصف البنكرياس من الناحية الجراحية.