Reperfusion Strategy In Acute St Elevation Myocardial Infarction : comparison Between Accelerated And Standard Streptokinase Infusion Technique:

Mohamed Elsayed Ahmed Abd Elmohsen Shuman

إن إحتشاء عضلة القلب المصحوب بارتفاع قطعة الـ ST هو السبب الأول للوفيات فى العديد من دول العالم ويوصى بالعلاج بإعادة الإرواء فى كثير من هذه الحالات.لذلك فإن المجهودات العديدة التي ثم بذلها في العقود الأخيرة لإيجاد نظام لحل الفيبريين في أحتشاء العضلة القلبية الحاد مع ارتفاع القطعة ST أدت لاختبار نظم أسرع للإلتيبلاز TPA وللأجيال الجديدة من مشتقات TPA بالمشاركة مع الهيبارين غير المجزء والإنوكسيبارين ورغم الزيادة في حل الجلطات وفق هذه الأنظمة فإن هذة الفائدة الظاهرية لم تقابل بانخفاض مهم في معدل الوفيات .ولقد بنيت إحدي الدراسات وجود إنخفاض مطلق في الوفيات بمقدار 1% مع نظام TPA عنه مع إستخدام الأستربتوكيناز SK. إن الهيبارين ذو الوزن الجزيئي المنخفض ( الإنوكسبيارين ) له ميزات أكثر من الهيبارين غير المجزأ حيث أنه يثبط تكون الثرومبين بصورة أفضل كما إنه له توافر حيوى أفضل ومن حيث نظام الجرعة الثابتة ، والتوفير الاقتصادي لعدم إحتياجة متابعة زمن البروثرومبين أو زمن ترومبوبلاستين النسيجي ويعتبر الستربتوكيتاز دواء فعال جداً في الساعات الأولي لحدوث أحتشاء العضلة القلبية الحاد .حيث إنه متوفر وغير مكلف مقارنة بالـ TPA .كما أن إحتمال حدوث مضاعفات نزفية أقل مع الستربتوكيناز عنها في حال استعمال TPA .ولذلك فإن دراسات عديدة تجري الآن لتفعيل دور الاستربتوكاينيز بمعدل سريع ( في خلال 20 دقيقة) مقارنة بإعطاء الاستربتوكاينيز بالمعدل العادي( في خلال 60 دقيقة ) في حالات أحتشاء العضلة القلبية الحاد .هدف الدراسةتقييم تأثير وأمان إعطاء الاستربتوكينيز المعجل ( 1.5 مليون وحدة على مدى 20 دقيقة ) مقارنة بالنظام المعتاد لإعطاء الأستربتوكينيز ( 1.5 مليون وحدة على مدى 60 دقيقة ) في إعادة التروية في إحتشاء عضلة القلب الحاد والمصحوب بأرتفاع قطعة ال STالمرضي و طرق البحثالمرضىستشمل الدراسة 100 مريضاً ثم حجزهم في الرعاية المركزة للقلب بمعهد القلب لإصابتهم بإحتشاء حاد بعضلة القلب مع أرتفاع قطعة ST وسيتم تقسيمهم الي مجموعتين :المجموعة الأولي :- تشمل 50 مريضا .- سيتم معالجتها بإعطاء الإستربتوكيناز المعجل ( 1.5 مليون وحدة خلال 20 دقيقة ) .المجموعة الثانية :- تشمل 50 مريضا- سيتم معالجتها بالطريقة التقليدية لإعطاء الستربتوكيناز ( 1.5 مليون وحدة خلال 60 دقيقة )معايير الأاختبار :ـ السن ما بين 40 ، 60 عاماً رجالاً أو نساءاً.ـ آلام بالصدر مطابقة للإحتشاء الحاد فى عضلة القلب لفترة لا تقل عن 30 دقيقة وقبل مرور 3 ساعات.ـ دلائل مستمدة من رسم القلب الكهربائى لوجود إحتشاء حاد فى عضلة القلب ( إرتفاع فى قعطعة الـST بأكثر من 2مم فى اثنين متجاورين أو أكثر من الأقطاب الصدرية أو أرتفاع 1مم أو أكثر فى اثنين متجاورين أو أكثر من الأقطاب الطرفية.المرضي الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم و السكر بالدم أو يعانون من قصور بالشرايين التاجية ولم يتم اصابتهم سابقا باحتشاء عضلة القلبمعايير الاستبعاد :وجود أحد موانع استعمال عقار الاستربتوكينيز.• - مرضي الإحتشاء الحاد بعد 3 ساعات .• - المرضي أكثر من 60 عاماً و اقل من 40 عاما .• - معالجة سابقة للإستربتوكيناز خلال عام .• - قصة نزف حديث .• - وجود سابقة لحدوث أي سكتة دماغية نزفية أو صمية .طرق البحثسوف يخضع جميع المرضى للتالى :- أخذ التاريخ المرضى : مع التركيز على تحليل آلام الصدر ، عوامل الخطورة للإصابة بأمراض الشريين التاجية ، موانع إستعمال الأستربتوكينيز.- الفحص الإكلينيكى : لإستبعاد الأسباب الآخرى المحتملة لآلام الصدر الحادة ، أكتشاف المضاعفات المحتملة لإحتشاء عضلة القلب الحاد.- تقييم ألم الصدر كل 10 دقائق أثناء الـ 180 دقيقة الأولى من بداية أعطاء الأستربتوكينيز لتحديد إعادة الأرواء الإكلينيكية.- متابعة مستمرة لرسم القلب على المرقاب بأستخدام القطب الذى يبين أكثر أرتفاع لقطعة الـ ST لمتابعة الإضطرابات المحتملة فىإيقاع القلب ، والتغيرات فى قطعة الـ ST.- عمل رسم قلب كهربائى فى بداية العلاج المذيب و 90 و 180 دقيقة بعد ذلك ثم كل 24 ساعة طوال فترة البقاء بالمستشفى.- متاتبعة مستمرة لضغط الدم ، لوجود علامات إكلينيكية لنزف ( أكبر أو أصغر ).تحديد مستويات C K,CK-MB ، AP TT فى البلازما فى بداية العلاج المذيب ثم 12 و 24 ساعة بعد ذلك.- موجات فوق الصوتية على القلب : مع التركيز على الوظيفة الأنقباضية للقلب ، وجود وإمتداد أى تمدد أنيورزمى ، وجود إرتجاع للصمام الميترالى أو ثقب بين البطينين أو جلطة جدارية.سوف يتم تعريف إعادة الأوراء للشرايين التاجية عن طريق :ـ الإختفاء المفاجئ نسبياً للألم خلال الـ 180 دقيقة الأولى من العلاج المذيب للجلطة.ـ نقص مجموع الإرتفاعات فى قطعة الـ ST بأكثر من 50% فى الـ 180 دقيقة الأولى من العلاج المذيب للجلطة.ـ وصول مستويات البلازما من C K,CK-MB إلى قمتها خلال الـ12 ساعة الأولى من بداية العلاج المذيب.سوف يتم تعريف إنخفاض ضغط الدم المسبب بالأستربتوكينيز :على أنه انخفاض فى ضغط الدم الإنقباضى أكثر من 30 مم زئبق أثناء تنقيط الأستربتوكينيز.سوف يتم تعريف النزف الأكبر :بأنه النزف الذى تسبب فى الوفاة ، الإحتياج لنقل وحدتين أو أكثر من الدم ، نزيف داخل الجمجمة ، نزيف داخل العين ، أو نزيف وراء الغشاء البريتونى.سوف يتم تعريف النزف الأصغر : بأنه أية نزيف لا تنطبق عليه أى من مواصفات النزف الأكبر.سوف يتم تعريف الحساسية الدوائية :حدوث سخونة وطفح جلدي