Recent Advances In Chronic Kidney Disease – Mineral Bone Disorders (ckd-mbd):

Victor Philips Mekhaeil

الملخص العربييعد إختلال المعادن والعظام واحد من أهم مضاعفات أمراض الكلى المزمنة فالأشخاص ذوى الكلى السليمة عندهم توازن بين نسبتى الفسفور والكالسيوم نتيجة التفاعل بين هرموني الباراثورمون والكالسيترول الذى يعتبر الناتج الأيضى الأساسى المنشط لمستقبلات فيتامين د , وكذلك أيضاً الهورمونات التى تتحكم مباشرة فى إخراج الكلى للفسفور وتسمى فسفاتونين والتى تعمل على ثلاثة أعضاء أولية وهى العظام والكلى والجهاز الهضمى , وتلعب الكلى دوراً أساسيا فى تنظيم تركيزات الكالسيوم والفسفور فى الدم ولذلك يحدث الخلل الشائع فى توازن الإستقرار المعدنى عند المرضى المصابين بأمراض الكلى المزمنة.ويعرف إختلال المعادن والعظام المصاحب لأمراض الكلى المزمنة بالخلل العضوى فى نسب المعادن و أيض العظام ويظهر فى صورة واحد أو أكثر من الآتى :-1- التغيرات الغير طبيعية فى أيض الكالسيوم , الفسفور, هورمون الباراثورمون , أو فيتامين د :-فى أمراض الكلى المزمنة تزداد نسبة الفسفور فى الدم ويزداد الباراثورمون ويقل 1,25ثنائى هيدروكسى فيتامين د وتزداد نسبة معامل نمو خلايا الفيبروبلاست 23 ويعاق تحويل 25 هيدروكسى فيتامين د إلى 1,25 ثنائى هيدروكسى فيتامين د ويقل إمتصاص الأمعاء للكالسيوم ويفشل إعادة إمتصاص الكالسيوم عن طريق الكلى.ومن الطبيعى أن يثير نقص الكالسيوم إفراز هرمون الباراثورمون الذى يزيد نشاط إنزيم 1- أ- هيدروكسيلاز فى الكلى وهو الأنزيم المسئول عن تصنيع الصورة النشطة لفيتامين د ( 1,25 ثنائى هيدروكسى فيتامين د) ويزيد من إعادة إمتصاص الكلى للكالسيوم كما يثير الباراثورمون خروج الكالسيوم من العظام بتنشبط عمل خلايا الأوستيوكلاست , وتقل إستجابة الكلى لهورمون الباراثورمون ( الذى يسمح بمرور الفسفور فى البول ويزيد إعادة إمتصاص الكالسيوم ) ولمعامل نمو خلايا الفيبروبلاست 23 ( الذى يزيد من إفراز الفوسفات ) وبالإضافة إلى ذلك فهناك أدلة تفيد عدم تنظيم المستقبلات لفيتامين د و مقاومة وظيفة الباراثورمون وعن طريق تأثير 1,25 ثنائى هيدروكسى فيتامين د العكسي المؤثرعلى الغدة الجاردرقية يقل إفراز الباراثورمون لأن الباراثورمون لا يؤثر مباشرة على تثبيط تصنيع نفسه وهذا هو أحد أسباب زيادة معدل الباراثورمون فى حالات الفشل الكلوى حيث لايصنع 1,25 ثنائى هيدروكسى فيتامين د بكميات كافية .وترتفع نسبة الفسفور فى الدم بدرجة كبيرة عندما يكون معدل الترشيح أقل من 25- 30 مل/ الدقيقة مما يعد مؤشراً لتطور مرض الكلى وتكلس الأوعية الدموية وتضخم البطين الأيسر وإحتمالية الوفاة.ويظهر مما سبق أهمية الكالسيوم فى تحفيز إفراز الباراثورمون وأهمية الكالسيترول فى تثبيط إفراز الباراثورمون , بينما تعوق زيادة نسبة الفسفور بالدم هذه الآليات المنضبطة وباجتماع عدة عوامل مثل فقد كتلة الكلى , قلة نسبة 1,25 ثنائى هيدروكسى فيتامين د وزيادة الفسفور وقلة الكالسيوم بالدم وإرتفاع معامل نمو خلايا الفيبروبلاست 23 يساهمون فى زيادة النشاط الثانوى للغدة الجاردرقية .2- الخلل الذى يصيب العظام سواء فى التلف , إضطراب نسب المعادن , الحجم , النمو الطولى أوقوة العظام :-ترتبط أمراض الكلى المزمنة بالعديد من أمراض العظام مثل الكسور وآلام العظام والتشوهات وتأخر نمو الأطفال وضعف طولهم كما أن كسور العمود الفقرى تؤدى إلى فقدان الطول ومشكلات بوظائف التنفس والهضم والإمتصاص والعجز المزمن كما تشمل مضاعفات الكسور النزيف والإلتهاب والعجز والإعاقة والوفاة , ويزداد معدل إنتشار الكسور حيث تصل نسبتها إلى 5,2 %فى المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى المزمنة وأيضاً مرضى الغسيل الكلوى يعانون من إرتفاع نسبة حدوث الكسور (2,9 فى الألف) ويظهر هذا فى سن مبكر ويزداد تحديداً معدل الكسر فى مفصل الحوض بأربعة أضعاف حدوثه فى الأخرين .وتؤثر التغيرات الأيضىة والهرمونية المصاحبة لأمراض الكلى المزمنة عكسياً على العظام وتجديدها من خلال إستنفاذ المعادن من العظام وعدم قدرة مراكز التعظم بالإضافة إلى نقص أداء وقوة العظام مما يعرضها للوهن والكسور.ويلقى إكتشاف بروتين أوستيوبروتيجيرين والمستقبلات المنشطة للعامل النووى كى بى المعروفة إختصاراً باسم (رانك) الضوء على العلاقة بين خليتى الأوستيوبلاست والأوستيوكلاست حيث أن إفراز الأوستيوبلاست للأوستيوبروتيجيرين يمنع إرتباط الرانك المفرز من الأوستيوكلاست بمستقبلاته المفرزة فى الأوستيوبلاست وبالتالى يمنع تحلل العظام بينما نقص الأوستيوبروتيجيرين يمكنهما من الإرتباط وبالتالى يزيد من قدرة الأوستيوكلاست على تحلل العظام وهذا هو الخلل العظمى الذى يحدث مع مرضى الفشل الكلوى.ولفهم طبيعة ما يصيب العظام من أمراض مصاحبة لأمراض الكلى المزمنة وأسبابها وطريقة العلاج تم الإستعانة بنظام جديد لتقسيمها يسمى نظام تى إم فى الذى يعتمد على النمو العظمى وترسب المعادن وقوة العظام.3- ترسب الكالسيوم فى الأوعية الدموية والأنسجة اللينة :-تعد أمراض القلب والشرايين المصاحبة لأمراض الكلى المزمنة أهم أسباب الإعتلال والوفاة وذلك من خلال تكلس صمامات القلب وترسب الكالسيوم فى الشرايين والذى قد يقف عند حد بطانة الشرايين أو قد يمتد إلى جدار الشرايين نفسها , ويؤدى تكلس بطانة الأوعية الدموية إلى حدوث جلطات بالقلب و إلى غنغرينة فى الشرايين الطرفية بينما تكلس جدران الشرايين يؤدى إلى تصلبها وإرتفاع ضغط الدم الإنقباضى ويحدث تضخم فى جدار البطين الأيسر مما يؤدى إلى فشل بالقلب مثلما يحدث فى تكلس الشريان التاجى كما يؤدى تكلس الصمامات إلى نفس الفشل مع إمكانية إلتهاب الصمامات .وقد يحدث ذلك نتيجة إفراز خلايا جدران الأوعية الدموية لبروتين مشابه لبروتين العظام ويكون بؤر للتكلس مما يؤدى إلى تصلب بالشرايين وهذا ما نراه مع مرضى الغسيل الكلوى وفى المقابل تم إكتشاف مجموعة من مهبطات التكلس مثل بروتين جى 1- أ وأوستيوبروتوجيرين وفيوتين أ الذى ثبت أنها تمنع عملية ترسب الكالسيوم والفوسفات وتمنع التكلس.وتشمل إستراتيجية علاج هذه الحالات على عدة محاور منها الحفاظ على توازن أيض الكالسيوم والحيلولة دون تأثر أيض فيتامين د ومنع زيادة نسبة الفوسفات والسيطرة على وظائف الغدة الجاردرقية.والأدوية المستخدمة فى هذه المحاور قد تحوى فيتامين د ومشتقاته , منشطات الكالسيوم والأدوية التى تمنع زيادة نسبة الفوسفات مثل كربونات أو أسيتات الكالسيوم أو الأدوية الجديدة الخالية من الكالسيوم مثل سيفيلامير وكربونات اللانثانوم.وقد بدأ إستخدام الفوسفاتونين حديثاً فى التحكم فى أيض الفوسفات والحفاظ على توازن أيض العظام كما يبشر إستخدام معامل نمو الفيبروبلاست 23 برؤية جديدة فى العلاج.وتوجد دلائل عى تأثير إيجابى لأدوية جديدة مثل النياسين , النيكوتيناميد , إيثودرونات , رالوكسيفين وتراى باراتيد.كما أن لإستئصال الغدة الجاردرقية ولزراعة الكلى تأثير هام فى تحسن مثل هذه الحالات .