Minimally Invasive Video Assisted Thyroidectomy (mivat) Technique:

Ahmed Moustafa Saeed Hussin ;

ان الغدة الدرقية هى غدة غنية بالاوعية الدموية ، بنية اللون ، وتقع فى الجهة الامامية من الجزء السفلى للرقبة . تمتد الغدة الدرقية من الفقرة العنقية الخامسة وحتى الفقرة الصدرية الاولى . يتنوع شكل الغدة ما بين شكل حرف (H) باللغة الانجليزية او (U)،وتتكون من فصين جانبيين كلا منهما له قطبين علوى وسفلى متصلين ببرزخ فى الوسط بمتوسط ارتفاع من 12 الى 15 مم مغطيا حلقات القصبة الهوائية من الثانية وحتى الرابعة منها وفى بعض الاحيان يكون البرزخ غائب وبالتالى تتواجد الغدة كفصين متميزين .وقد تطورت جراحة الغدة الدرقية تطورا كبيرا من أوقات بيلروث و كوخر نظرا للفهم الأفضل لمبادئ العمليات الجراحية ، وتوفر معدات و تقنيات جراحية متقدمة . ابتدع كوخر في عام 1909 ما يعرف اليوم باسم استئصال الغدة الدرقية التقليدي و قد بقي هو النهج الاعتيادي للوصول للغدة الدرقية . ومازال هذا الأسلوب الأكثر استخداما على نطاق واسع في جميع أنحاء العالم . تعتبر جراحة الغدة الدرقية بحد ادنى للتدخل الجراحي تقدما حديثا احرزته البشرية . على الرغم من أن مفهوم الحد الأدنى للتدخل الجراحي ليس جديدا وكان يمارس في العديد من التخصصات الجراحية الأخرى لأكثر من عقدين .يعتبراستئصال الغدة الدرقية هو ازالة كل الغدة أو جزء منه واستئصال الغدة الدرقية يستخدم لعلاج اضطرابات الغدة مثل السرطان وتضخم الغدة الدرقية غير السرطانى وفرط نشاط الغدة . وتعتمد كمية الغدة المزالة اثناء عملية الاستئصال على سبب العملية الجراحية . إذا تمت إزالة جزء فقط (استئصال الدرقية الجزئي) ، قد تكون الغدة قادرة على العمل بشكل طبيعي بعد الجراحة . وإذا تمت إزالة الغدة الدرقية بأكملها (استئصال الدرقية الكلي) ، تحتاج الى جرعة يومية من هرمون الغدة الدرقية لتحل محل الوظيفة الطبيعية للغدة الدرقية .كان أول عرض لعملية استئصال الغده الدرقية ذات التدخل الجراحي الادنى بمساعدة الفيديو وانتشارها بواسطه ميكولي وآخرون فى إيطاليا في أواخر التسعينيات . وقد استخدمت على نطاق واسع في أجزاء أخرى من العالم ، ويبدو أن هذا النهج ممتاز كتدخل جراحي ادنى للغدة الدرقية . حيث يتم إجراء شق صغير 1.5 سم في ثنيات جلد الرقبة وتستكمل العملية باستخدام منظار الفيديو، باستثناء التسليم النهائي للغدة ، والتي يتم إزالتها من خلال شق الرقبة الأصلي . تم وصف العديد من المناهج لاجراء العملية مثل الجهة الجانبية للرقبة , الابط , الجهة الامامية للصدر و الثدى وجميعها اشترك في استخدام منظار 50 درجة . إلا أنها تختلف فقط فى موقع خروج الغدة . هذا الأسلوب يتجنب ندبة مرئية بالرقبة ، ويوفر نتائج تجميلية ممتازة وتتيح العودة المبكرة للعمل .تم تطبيق عمليات المناظير ذات الشق الواحد بنجاح فى عمليات البطن العامة و لمعالجة البدانة بمضاعفات أقل من جراحات المناظير التقليدية . وقد تم اجراء العمليات ذات التدخل الجراحي الادنى والمناظير على نطاق واسع لتشمل جراحات الغدة الدرقية . إستئصال الغدة الدرقية بالمنظار من خلال فتحة واحدة في هالة الثدي يعطى شكلا جماليا ممتازا بالإضافة الي ميزة التدخل الجراحي الادنى . الدراسات الحديثة فى إستئصال الغدة الدرقية بالمنظارمن خلال فتحة واحدة في هالة الثدي في تقدم مستمر لمعرفة دواعي إستخدامها والمواصفات الواجب توافرها في المريض .النظم الجراحية الآلية هي من بين التطورات الجراحية الأكثر ابتكارا وعززت بشكل جذري استخدام التقنيات ذات التدخل الجراحي الادنى . في الآونة الأخيرة تم تطبيق التقنيات الآلية باستخدام أساليب مختلفة في جراحة الغدة الدرقية أيضا . وقد وصفت طريقة جراحية آلية لجراحة الغدة الدرقية اللاغازية بالمنظار عن طريق الإبط . أصبح إستئصال الغدة الدرقية الآلي ممكنا ، آمنا وبديلا جراحيا واعدا بالنسبة للمرضى المصابين بسرطان الغدة الدرقية وقليل المخاطر .إستئصال الغدة الدرقية ذات التدخل الجراحي الأدنى بمساعدة الفيديو هو الأكثر استخداماً في عقيدات الغدة الدرقية في حدود حجم معين والسرطان الحليمي منخفض المرحلة . وفيما يلي المعايير المقبولة على نطاق واسع لعقيدات الغدة الدرقية ، حجم أقل من أو يساوي 30 مم في القطر، والمرحلة T1 أو T2 الصغيرة ، إجمالي حجم الغدة الدرقية أقل من 30 مل ، وغياب التاريخ السابق لإلتهاب الغدة الدرقية و الإشعاع . كما اثبتت الدراسات الحديثة أنه يمكن إستخدام تقنية إستئصال الغدة الدرقية ذات التدخل الجراحى الأدنى بمساعدة الفيديو بأمان في حالات التاريخ المرضي لالتهاب الغدة الدرقية وإستئصال الغدة الدرقية ذات التدخل الجراحى الأدنى بمساعدة الفيديو السابق , كما انه من الممكن ان يصل إجمالي حجم الغدة الدرقية إلى 50 مل.حيث أن إستئصال الغدة الدرقية ذات التدخل الجراحى الأدنى بمساعدة الفيديو لايزال يخضع للعديد من التطورات فان المانع المطلق الوحيد لهذه التقنية هو أورام الغدة الدرقية الخبيثة التي تتعدي السرطان الحليمي الخبيث منخفض الخطورة أو تواجد أدلة لثانويات سرطانية بالغدد الليمفاوية قبل العملية. قطر العقيدات اكثر من 35 ملم ,وحجم الغدة الدرقية أكثر من 30 مل هي موانع نسبية لأن بعض الدراسات كشفت عن تساؤلات حول السلامة مع الإصابات الأكبر حجما ويعتبر استئصال الغدة الدرقية التقليدي من قبل مانعا لدى معظم المؤلفين . بعض الدراسات تعتبر المرضى مرشحين لاستكمال إستئصال الغدة الدرقية ذات التدخل الجراحى الأدنى بمساعدة الفيديو إذا تم إجراء استئصال الفص من قبل عن طريق تقنية إستئصال الغدة الدرقية ذات التدخل الجراحى الأدنى بمساعدة الفيديو ، كما يعتبر التاريخ المرضي لإلتهاب الغدة الدرقية مانعا نسبيا حيث أن بعض الدراسات أثبتت أنه يمكن إجراء إستئصال الغدة الدرقية ذات التدخل الجراحي الأدنى بمساعدة الفيديو في هذه الفئة بأمان .يوفر استخدام تقنية إستئصال الغدة الدرقية ذات التدخل الجراحى الأدنى بمساعدة الفيديو فوائد متعددة مقارنة بالجراحة التقليدية . حيث انها تتضمن جرحا اصغر وبالتالى الما اقل ، واقل معدل للمضاعفات . حيث تتضمن هذه التقنية جرحا صغيرا بمساعدة المنظار مما يتيح رؤية افضل وتلاعب اقل فى الانسجة . هذه التقنية تحتاج للتدريب المستمر ، المعدات والاجهزة ، وعددا كبيرا من المرضى لتحقيق نتائج قياسية . هذه التقنية لا يمكن تطبيقها على جميع المرضى ولا يمكن اجراؤها بواسطة جميع الاطباء . وما تتميز به هذه التقنية هو الجرح الصغير جدا بالمقارنة بالجراحة التقليدية التى تتطلب جرحا اطول يصل من 8 وحتى 10 سم .ويمكن تلخيص أهداف تقنية إستئصال الغدة الدرقية ذات التدخل الجراحى الأدنى بمساعدة الفيديو بأنها تحقق نتائج مماثلة لتلك التي يتم الحصول عليها عن طريق الجراحة التقليدية ، وأقل معدل صدمات للانسجة ، وتحسين الدورة اللاحقة لاجراء العملية ، والخروج من المستشفى مبكرا والحصول على نتائج تجميلية افضل . يمكن وصف هذه التقنية بأنها إما بالمنظار ”نقية” (نهج مغلق تماما مع أو بدون نفخ بغاز ثانى اكسيد الكربون)، أو ”نهج مفتوح” بجرح صغير بمنتصف الرقبة أو ”فتح بمساعدة الفيديو” . تتطلب الجراحة التقليدية لاستئصال الغدة الدرقية جرحا بطول 6-8 سم أوأكبر ، ويكون عرضيا فى الجزء الأسفل من الرقبة . اما عن تقنية التدخل الجراحي الادنى فانها تتطلب جرحا اصغر (1.5 سم للعقيدات الصغيرة، و قد تصل إلى 2-3 سم لأكبر منها ، ( باحترام معايير الاستبعاد) فوق ثلمة عظمة القص . يشعر المرضى بالم اقل بكثير من الالم الناتج عن الجراحة التقليدية . هذا يرجع إلى ان هذه التقنية تتسبب فى أقل تشريح و تدمير للأنسجة . وتعالج هذه التقنية فى الاساس التضخم العقيدى للغدة الدرقية ونوعا وحيدا من سرطان الغدة الدرقية وهو ان يكون صغيرا ، متباينا ويغيب فيه اصابة الغدد الليمفاوية . يتم اختيار المرضى المؤهلين لهذه التقنية على أساس بعض المعايير، مثل حجم الغدة و نوع المرض .المساوئ الرئيسية لتقنية إستئصال الغدة الدرقية ذات التدخل الجراحي الأدنى بمساعدة الفيديو انها تستغرق وقتا اطول ، صعوبة تعلم هذه التقنية وزيادة تكلفة العملية بسبب استخدام المعدات .وذكر أن معدل المضاعفات المهمة (مثل شلل العصب الحنجري العائد و قصور الدريقات) مماثلة لتلك التي ظهرت في استئصال الغدة الدرقية بالطريقة التقليدية . وكان ذلك بنسبة 1.3 ٪ و 0.3 ٪ لشلل العصب الحنجرى العائد وقصور الدريقات على التوالى في تقاريرهم عن هذه التقنية.