A Study Of Haematological Side Effects Of Treatment Of Patients With Chronic Hep Atitis C And Its Impact On The Virological Response:

Mohamad Fawzy Ahmad Hegab

يشكل فيروس التهاب الكبد الوبائي (سي) مشكلة خطيرة في جميع أنحاء العالم فقد قدر أن هناك ما يزيد على 170 مليون مصاب بفيروس التهاب الكبد الوبائي (سي) في جميع أنحاء العالم مع تزايد عدد حالات الإصابات الجديدة (3-4 ملايين مصاب سنويا. (في مصر يقدر معدل انتشار عدوى التهاب الكبد الوبائي المزمن (سي) ب 7.8 ٪ أو 5.3 مليون شخص في عام 2004 وتشير التقديرات إلى أن الثلث فقط من هؤلاء الأفراد (1.75 مليون) يصابون بأمراض الكبد المزمنة وعلاوة على ذلك ، من هذا الثلث (577،000) يعانون من أمراض الكبد المتقدمة .حاليا العلاج الأمثل لمرضى التهاب الكبد الوبائي المزمن (سي) هو الجمع بين عقاري الانتيرفيرون طويل المفعول والريبافيرين .ومع ذلك ،يوجد كثير من الآثار الجانبية للعلاج.وعادة ما يقل عدد خلايا الدم البيضاء و الصفائح الدموية بنسبة 30 ٪ إلى 50 ٪ من المستوى الأساسي خلال العلاج بالجرعات المطلوبة من مضاد للفيروسات لعلاج التهاب الكبد الوبائي المزمن (سي).كما ينخفض متوسط الهيموجلوبين بنسبة 2-3 جرام /ديسي لتر خلال أول 4 أسابيع من العلاج .وقد أدت هذه الآثار الجانبية إلى تعديل جرعة العلاج بعقاري الانتيرفيرون والريبافيرين في 35-42 ٪ من المرضى والتوقف عن العلاج في 14-19 ٪ من هؤلاء المرضى .تخفيض جرعة الانتيرفيرون والريبافيرين قبل اكتمال النظام العلاجي كما هو مخطط له يؤدي إلى تقليل نسبة الاستجابة الفيروسية للعلاج .◄ الغرض من البحثتهدف الدراسة إلى معرفة حجم المتغيرات التي تطرأ علي مكونات الدم لمرضى التهاب الكبد الوبائي المزمن (سي) وانعكاساتها على الاستجابة الفيروسية للعلاج بعقاري الانتيرفيرون طويل المفعول والريبافيرين .◄ نوع الدراسةأجريت الدراسة في مستشفي شبين الكوم التعليمي / قسم الكبد على 1080 مريض من الذين عولجوا بعقاري الانتيرفيرون طويل المفعول والريبافيرين .بعد الحصول علي الموافقة من كل مريضتعرض المريض للإجراءات الآتية:1. تاريخ مرضي كامل ( شخصي – ماضي – عائلي ) .2. اختبارات معملية:• صورة دم كاملة ( خلايا الدم البيضاء عدد كلى وتفصيلي – خلايا الدم الحمراء–الهيموجلوبين– صفائح دموية ).• وظائف كبد ( البيومين – زمن و نشاط البروثرومبين ).• فوسفات قاعدي.• صفراء بالدم ( كلي – مباشر).• تحليل فيروسات ( التحليل السطحي للفيروس الكبدي بي – مضادات الفيروس الكبدي سي – تفاعل البلمرة المسلسلة للفيروس الكبدي سي).• وظائف كلي ( بولينا – كرياتينين).• مستوى السكر بالدم.3. موجات فوق صوتية علي البطن .4. عينة كبدية .وقد تم استبعاد كل من :• المصابون بالفيروس الكبدي الوبائي المزمن بي مع الفيروس الكبدي الوبائي المزمن سي .• أمراض الكبد المتقدمة.• أمراض اختلال المناعة.• أمراض الكبد الناتجة عن تناول الكحول و العقاقير المخدرة الأخرى.• المرضي الذين يعانون من فقر الدم.• أمراض الكلي المزمنة.• مؤشر كتلة الجسم أكبر من 35.• أمراض القلب الناتجة عن قصور الشريان التاجي .• المرضي الذين اجروا عمليات نقل للأعضاء.• المرضي الذين يعانون من أمراض نفسية.• النساء الحوامل واللاتي يُرضعن.وقد تم قبول كل من :• المرضى اللذين يتجاوز أعمارهم 18 عام.• يحتوي علي مضادات فيروس الكبدي سي و تفاعل البلمرة المسلسلة للفيروس الكبدي سي.• عدد كرات الدم البيضاء أكثر من 3.500/ميليميتر3.• هيموجلوبين أكثر من 13 جرام /ديسي لتر للرجال و 12 جرام /ديسي لتر للسيدات.• عدد الصفائح الدموية أكثر من 100.000/ ميليميتر3.• البيومين أكثر من 3.5 جرام/ديسي لتر.• الكرياتينين أقل من 1.2مجم/ديسي لتر.جميع المرضي تناولوا العلاج كالآتي :1- الانتيرفيرون طويل المفعول .• انترفيرون طويل المفعول الفا 2أ – 180 مجم تحت الجلد أسبوعيا .أو• انترفيرون طويل المفعول الفا 2ب – 1.5 مجم/كجم تحت الجلد أسبوعيا .2- ريبافيرين ( 1000-1200 مجم ) عن طريق الفم يوميا.• 1000 مجم عن طريق الفم يوميا للمرضي أقل من 75 كجم .• 1200 مجم عن طريق الفم يوميا للمرضي أكثر من 75 كجم .وقد تم تقسيم المرضى الي مجموعتين:• المجموعة الاولي 536 مريضا تناولوا :انترفيرون طويل المفعول الفا 2أ – 180 مجم تحت الجلد أسبوعيا بالإضافة إلى ريبافيرين حسب الجرعات الموصى بها أعلاه.• المجموعة الثانية 544 مريضا تنولوا :انترفيرون طويل المفعول الفا 2ب – 1.5 مجم/كجم تحت الجلد أسبوعيا بالإضافة إلى ريبافيرين حسب الجرعات الموصى بها أعلاه.وتم متابعة جميع المرضى :1. هيموجلوبين بالدم وعدد كلى وتفصيلي لكرات الدم البيضاء و الصفائح الدموية• قبل بداية العلاج ثم الأسبوع الأول والثاني والرابع من العلاج ثم شهريا حتى 48 أسبوع.2. تفاعل البلمرة المسلسلة للفيروس الكبدي سي• قبل بداية العلاج ثم الأسبوع الثاني عشر والرابع والعشرين والثامن والأربعين والثاني والسبعين .3. متابعة هذه التحاليل الأسبوع الثاني عشر والرابع والعشرين من انتهاء فترة العلاج .◄ النتائجانخفض متوسط الهيموجلوبين بنسبة 2-3 جرام /ديسي لتر خلال أول 4 أسابيع من العلاج.كما حدثت الأنيميا (هيموجلوبين أقل من12جرام /ديسي لتر ) في حوالي 52.2% من المرضى عانى منهم حوالي 15.7% من أنيميا من النوع المتوسط (هيموجلوبين أقل من10جرام /ديسي لتر ) والتي أدت بدورها إلي تخفيض جرعة الريبافيرين بينما عانى حوالي 9.1% من هؤلاء المرضي من أنيميا شديدة (هيموجلوبين أقل من 8.5 جرام /ديسي لتر ) والتي أدت بدورها إلي توقف جرعة الريبافيرين بالكلية.انخفضت نسبة كرات الدم البيضاء بحوالي 30% من العدد الأساسي في أول أربعة أسابيعوحدث الانخفاض في عدد كرات الدم البيضاء بنسبة متوسطة ( أقل من 750/ميليميتر3) في حوالي 19.8% مما أدي إلي تخفيض جرعة الانترفيرون كما حدثت بنسبة شديدة ( أقل من 500/ميليميتر3) في حوالي 4.7% من المرضى والتي أدت بدورها إلي توقف الجرعة بالكامل.انخفضت نسبة الصفائح الدموية بحوالي 40% من العدد الأساسي في أول أربعة أسابيع من بداية العلاج وحدث الانخفاض في عدد الصفائح الدموية بنسبة متوسطة ( أقل من 50000/ميليميتر3) في حوالي 3.6% مما أدي إلي تخفيض جرعة الانترفيرون كما حدثت بنسبة شديدة ( أقل من 25000/ميليميتر3) في حوالي 1.3% من المرضى والتي أدت بدورها إلي توقف الجرعة بالكامل.تعديل جرعة الريبافيرين أدى إلي انخفاض نسبة الاستجابة في جميع مراحل العلاج وكان لهذا التعديل أثرا أكثر وضوحا عندما تم في الأسابيع الأربعة والعشرين الأولي.كما أثرت انخفاض الجرعة التي تناولها المريض من الانترفيرون أيضا علي نسبة الاستجابة خصوصا عندما تم هذا التخفيض في الأسابيع الأربعة والعشرين الأولي أو عندما تجاوزت نسبة الانترفيرون التي تناولها المريض أثناء فترة العلاج إلي اقل من 70% من الجرعة المقررة حيث لم يحقق أي مريض تناول أقل من هذه الجرعة أي نوع من الاستجابة تقريبا.◄ وبناء علي ذلك نوصي بالاتي:المحافظة علي جرعة الريبافيرين و الانترفيرون أعلي ما يمكن والابتعاد قدر الإمكان عن تقليل الجرعات المخصصة لتفادي انخفاض نسبة الاستجابة للعلاج.تفادي تقليل الجرعة في الأسابيع الأربعة والعشرين الأولي واتخاذ طرق بديله لمعالجة المضاعفات الجانبية منها استخدام الأدوية التي تساعد علي ارتفاع نسبة الهيموجلوبين في الدم وارتفاع عدد الكرات الدم البيضاء والصفائح الدموية أيضا.يجب الأخذ في الحسبان الكمية الكلية التي تناوله المريض من عقاري الريبافيرين و الانترفيرون عند تقليل أو إيقاف الجرعة وخصوصا الانترفيرون لكي لا تقل الجرعة المتناولة عن 70% وهو الحد الذي انعدمت عنده الاستجابة تقريبا.