Unexplained Pulmonary Hypertension In Patients With End Stage Renal Disease On Regular Hemodialysis And Posible Role Of Shunt As An Etiological Factor:

Haytham Abd-el Razek Al Kady

-على مدار الأربعة عقود الماضية , ساهم الغسيل الكلوى الدموى من خلال وصلة شريانية وريدية فى استمرار حياة مرضى الفشل الكلوى المزمن . ولا يزال تأثير هذه الوصلة على الدورة الدموية الرئوية قيد الدراسة و البحث حيث أنها تسبب زيادة فى سريان الدم من الجانب الأيسر للقلب إلى الجانب الأيمن والذى تزيد كميته مع مرور الوقت وبالرغم من ذلك لا يوجد حتى الآن حجم مثالى معروف لهذه الوصلة.- يعتبر ارتفاع ضغط دم الشريان الرئوى مرض خطير و غالبا ما يصاحب كثير من الأمراض المصحوبة بوصلات مباشرة ما بين الجانبين الأيسر والأيمن للقلب.- هذا وقد وجد أن مرضى الفشل الكلوى المزمن يكتسبون اضطراب وظيفى للخلايا المبطنة للأوعية الدموية مما يقلل من قدرة الأوعية الرئوية على تحمل الزيادة فى معدل خروج الدم من القلب نتيجة للوصلة الشريانية الوريدية , و قد وصلت نسبة حدوث ارتفاع ضغط الدم فى الشريان الرئوى بين هؤلاء المرضى إلى نسبة تتراوح من ٢٩ الى ٥٢% عن طريق الموجات الفوق صوتية للقلب التى تساعد على تشخيص المرض مبكراً مما يساعد على تغيير نظام الغسيل أو زراعة الكلى.الهدف من الرسالةالهدف من هذه الرسالة هو تقييم حدوث ارتفاع ضغط الدم فى الشريان الرئوى بين مرضى الغسيل الكلوى و تحديد دور الوصلة الشريانية الوريدية كأحد العوامل المؤدية لحدوثه.المرضى وطرق البحثاشتملت الدراسة على ١٢٠ شخص تم تقسيمهم إلى مجموعتينالمجموعة الأولى:وتشمل عينة متتابعة من ٨۰ مريض يعانون من الفشل الكلوى المزمن المعاشون على الغسيل الكلوى الدموى المتكرر من مدخل شريانى وريدى.المجموعة الثانية:وتشمل ٤٠ مريض فشل كلوى ما قبل الغسيل الكلوى الدموى.طرق البحث: تم تقييم كل حالة من هذة الحالات عن طريق:1- التاريخ المرضى والفحص الإكلينكى.2- تقييم الوصلة الشريانية الوريدية من حيث المكان، مدة الغسيل الكلوى3- رسم القلب.4- أشعة عادية على الصدر.5- تم عمل دراسة كاملة بالموجات الصوتية على القلب بعد ساعة من اكتمال الغسيل مع الاهتمام بقياس ضغط الشريان الرئوى عن طريق قياس ضغط البطين الأيمن من خلال ارتجاع الصمام الثلاثى عن طريق معادلة برنولى (مقدار ارتجاع الصمام الثلاثى²(×4 +ضغط الأذين الأيمن).ثم اعادة القياس بعد اغلاق الوصلة بشكل مؤقت.6- المعامل:• نسبة هيموجلوبين بالدم• وظائف كلى: بولينا و كرياتينين- و قد نم استبعاد المرضى اللذين يعانون من اسباب الأخرى لارتفاع ضغط الشريان الرئوى ( قلبية، صدرية وأمراض الكولاجين)النتائج- اشتملت الدراسة على عينة متتابعة من ٨٠ مريض يعانون من الفشل الكلوى المزمن المعاشون على الغسيل الكلوى الدموى المتكرر من مدخل شريانى وريدى بدون سبب آخر لارتفاع ضغط دم الشريان الرئوى تمت مقارنتهم ب٤٠ مريض فشل كلوى ما قبل الغسيل الكلوى الدموى.- باستخدام الموجات الفوق صوتية و الدوبلر وجد ان هناك ١٦ مريضا (٢٠ ٪) يعانون من ارتفاع ضغط الشريان الرئوى وبمقارنة البيانات السريرية والمختبرية للمرضى اللذين يعانون من ارتفاع ضغط الشريان الرئوى و اولئك الزين لا يعانون من بارتفاع ضغط الشريان الرئوى ، لم يكن هناك فرق كبير بين المجموعتين فيما يتعلق العمر والجنس والبول السكرى و ارتفاع ضغط الدم مكان الوصلة الشريانية الوريديةو الضغط الانقباضى و الانبساطى و الكرياتينين وسرعة ضربات القلب و تضخم عضلة القلب و الخلل الانبساطى. ولكن المرضى الذين يعانون من من ارتفاع ضغط الشريان الرئوى أظهرت مدة غسيل الكلى أطول و زيادة اكثر بمعدل سريان الدم ، وانخفاض مستوى الهيموجلوبين عن المرضى دون ارتفاع ضغط الشريان الرئوى.- بقياس ضغط الشريان الرئوى قبل و بعد دقيقة من اغلاق الوصلة الشريانية الوريدية بشكل مؤقت فى المجموعة اللذين يعانون من ارتفاع ضغط الشريان الرئوى. فى خلال هذا وجد ان معدل سريان الدم قد انخفض من (٢٥٦,٩) لتر/ دقيقة إلى(٧٧٥,٧) لتر/ دقيقة في حين ان ضغط الشريان الرئوى قد انخفض من (١٦,٥٩) ملم زئبق إلى ٣٦,٤٩ ملم زئبقالتوصياتتقدير ومتابعة ضغط الشريان الرئوى باستخدام دوبلر ضربات القلب في جميع المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوى ويخضعون لغسيل الكلى عن طريق الوصلة الشريانيةالوريدية.ان الزيادة غير المبررة ، في كثير من الأحيان والتى غالبا ما تكون مصحوبة بأعراض ارتفاع ضغط الشريان الرئوى هو دعوة لمزيد من التحقيق ، والتي قد تشمل التقييم تحت اغلاق الوصلة الشريانية الوريدية بشكل مؤقت .ان توحيد حجم الوصلة الشريانيةالوريدية و البحث عن طريقة موثوق بها لتقديرها سيكون مساهمة كبيرة في المستقبل حيث ان زيادة معدل سريان الدم و الوصلة الشريانية الوريديةلهما تأثير كبير في حدوث ارتفاع ضغطالشريان الرئوي في هؤلاء المرضى.