Ultrasongraphic Evaluation Of The Wall Thickness Of The Lower Uterine Segment In Pregnant Woman With Single Previous Cesarean Section:

Hany Zaky Mohamed

تقييم سمك جدار أدني قطعة رحمية بأشعة الموجات فوق الصوتية في السيدات الحوامل مع قيصرية وحيدة سابقةتعد الزيادة المضطردة في عدد السيدات اللاتي يلدن ولادة قيصرية صورة من صور التحدي بخصوص طريقة التعامل معهن خلال الولادات التالية و التي تسبب جدلاً في وسط مقدمي الرعاية الصحية و بين المرضي0 و بسب هذه الزيادة المضطردة ازداد الاهتمام بهذا الموضوع في السنوات الأخيرة و لقد هدفنا منذ بداية هذه الدراسة الي تحديد نسبة نجاح الولادة الطبيعية بعد عملية قيصرية واحدة و تحديدا ما إذا وجدت عوامل من الممكن أن تنبئ باحتمالية الولادة الطبيعية (بعد قيصرية سابقة) في هؤلاء السيدات و العمل علي وضع منهاج لمحاولة الولادة الطبيعية بعد قيصرية واحدة في النساء اللاتي يبدأن ولادة تلقائية0تقييم سمك جدار أدني قطعة رحمية بأشعة الموجات فوق الصوتية في النساء الحوامل مع قيصرية سابقة وحيدة ربما يساعد في تحديد خطر و أمان الولادة المهبلية و يساعد أيضاً في تحديد خطر إمكانية التمزيق الرحمي خاصة النساء الحوامل اللاتي لا يرغبن قيصرية أخري أو عندهم أمراض عضوية تمنعهم من إجراء الجراحة0و لتحقيق هذا الهدف تمت دراسة إكلينيكية مستقبلية لاثنان و خمسون من السيدات خلال الفترة بين سبتمبر 2004 الي سبتمبر 2005 في مستشفي دمياط العام و لقد تم شرح أهمية إعطاء فرصة للولادة الطبيعية لكل واحدة من هؤلاء السيدات مع توضيح مزايا و مخاطر المحاولة0و قد شملت الأسباب التي منعت بدء المحاولة الآتي:1- وجود أكثر من عملية قيصرية سابق02- وجود سبب حالي لعمل قيصرية03- تعدد الأجنة04- مجئ الجنين بالمقعدة05- وجود ندب بالجزء العلوي من الرحم06- وجود دليل ينبئ بانفجار رحمي و شيك0تم فحص السيدات بأشعة الموجات فوق الصوتية بين الأسبوع 38 و 40 من الحمل و استخدمت أقل قيمة تقاس لتحديد سمك أدني قطعة رحمية ثم تمت متابعة الحالات حتى موعد الولادة و سمح لهن بفرصة الولادة الطبيعية.تم أخذ التاريخ المرضي الكامل لكل سيدة عند دخولها المستشفي خاصة التاريخ المرض و الحالي للحمل و تاريخ القيصرية السابقة من حيث نوعها و حدوث أي مضاعفات كالالتهاب أثناء التآم الجرح الرحمي ووجود ولادات طبيعية قبل أو بعد الولادة القيصرية0كما تم فحص المريضة فحصاً إكلينيكيا دقيقاً مشتملاً علي تحديد نبض و ضغط و حرارة المريضة ووزنها و طولها و فحص شامل للبطن ووضع الجنين و نبضه ووجود آلام مكان القيصرية السابقة مع تحديد نوع التئام الجرح السابق0تبع ذلك فحص رحمي لكل سيدة شمل اتساع عنق الرحم و مدي استعدادة للولادة باستخدام مقوم بيشوب مع تحديد درجة نزول رأس الجنين بالحوض و حالة أغشية الجنين و التقييم الإكلينيكي للحوض0 و قبل بدء المحاولة تم عمل التحاليل المعملية الروتينية لكل سيدة مثل تحديد فصيلة الدم، صورة دم كاملة و تحليل بول كامل إضافة الي فحص بالموجات فوق الصوتية للتأكد من مدة الحمل ووضع الجنين و تحديد الوزن المتوقع للجنين و سلامة و سمك الجرح الرحمي ووضع المشيمة0تم بعد ذلك عمل رسم الكتروني لنبض الجنين للتأكد من سلامته و عمل رسم للانقباضات الرحمية لتحديد أي علامات غير طبيعية0 و قد تم ملاحظة كل سيدة ملاحظة دقيقة طيلة فترة الولادة مع متابعة الجنين كل ساعة باستخدام جهاز نبض الجنين0بعد الولادة تم تقييم حالة الوليد بواسطة طبيب الأطفال باستخدام مقيم أبجار بعد دقيقة و خمس دقائق و تم وزن الطفل0بالنسبة للحالات التي لم تكمل محاولة الولادة تم عمل قيصرية لهن للأسباب الآتية:1- وجود أي من العلامات التي تدل علي انفجار رحمي وشيك02- وجود أي من العلامات التي تدل علي تأخر تقدم الولادة03- وجود أي من العلامات التي تدل علي وجود الجنين في حالة حرجة مما يستدعي قيصرية عاجلة0تم تقسيم السيدات بعد الولادة الي مجموعتين:- المجموعة الأولي و تشمل السيدات اللاتي نجحت معهن المحاولة و تمت ولادتهن ولادة طبيعية و كان عددهن 39 سيدة.- المجموعة الثانية شملت السيدات اللاتي فشلت معهن المحاولة وولدن ولادة قيصرية و كان عددهن 13 سيدة0و قد توصلت هذه الدراسة الي النتائج التالية:1- نسبة نجاح الولادة الطبيعية للسيدات بعد ولادة قيصرية سابقة تصل الي (75%)(39/52).2- لم تؤثر أسباب القيصرية السابقة علي نسبة نجاح محاولة الولادة الطبيعية03- عند قياس سمك الجدار الرحمي مكان القيصرية السابقة وجد أن له علاقة ذو دلالة إحصائية هامة بنجاح محاولة الولادة الطبيعية04- بالنسبة للعوامل التي تدل علي تقدم الولادة وجد أن معدل اتساع عنق الرحم بالإضافة الي معدل نزول رأس الجنين بالحوض لهما أهمية إحصائية هامة في التأثير علي نجاح الولادة الطبيعية05- عند استخدام التحليل المتتابع للعوامل المؤثرة علي نجاح محاولة الولادة الطبيعية من عدمها وجد أن معدل نزول رأس الجنين بالحوض يليه معدل اتساع عنق الرحم هما أهم عاملين مؤثرين في نسبة نجاح الولادة الطبيعية06- وجد أن إعطاء محاولة الولادة الطبيعية للسيدات اللاتي سبق ولادتهن ولادة قيصرية لا يؤثر سلبياً علي حالة الجنين الصحية بعد الولادة07- بالنسبة للأسباب التي أدت الي إنهاء محاولة الولادة الطبيعية وولادة هؤلاء السيدات ولادة قيصرية تأتي العوامل الدالة علي تقدم الولادة في مقدمه هذه الأسباب بنسبة (54%).التوصيات:بناء علي هذه النتائج نوصي بالآتي:1- تشجيع إعطاء فرصة لمحاولة الولادة الطبيعية لكل السيدات اللاتي سبق أن ولدن بعملية قيصرية مرة واحدة ما لم يوجد أي سبب إكلينيكي واضح يمنع هذه المحاولة02- يحتاج تقييم فائدة قياس سمك جدار أدني قطعة رحمية بأشعة الموجات فوق الصوتية في النساء الحوامل مع قيصرية سابقة واحدة لتحديد خطر و أمان الولادة الطبيعية و أيضا تحديد خطر إمكانية التمزيق الرحمي الي مزيد من الدراسة علي عدد أكبر من السيدات و باستخدام أشعة الموجات فوق الصوتية عن طريق المهبل أيضاً03- يجب توخي الدقة في تشخيص ضيق الحوض في السيدات اللاتي يلدن لأول مرة عن طريق التقييم الإكلينيكي الدقيق للحوض أثناء الولادة04- يحتاج تأثير معدل اتساع عنق الرحم مع معدل نزول رأس الجنين علي نجاح محاولة الولادة الطبيعية بعد ولادة قيصرية الي دراية أخري علي عدد أكبر من السيدات حيث انه الي علمنا لم يسبق دراسة هذين العاملين معاً علي معدل نجاح المحاول0